Анкета виджет

Анкета на вступление в  члены Оренбургского Клуба Органического Земледелия

Члены Оренбургского Клуба могут участвовать в клубной деятельности, а продукция им отпускается по клубной цене (ниже розничной цены до 10%). Кроме этого, членство подразумевает бесплатно получение информационного материала. Как стать членом Оренбургского Клуба Органического Земледелия? Заполните анкету ниже и оплатите едино разовый взнос (100 руб.)

Если Вы дадите согласие при заполнении анкеты на рассылку новостей, то на Ваш электронный адрес, указанный Вами, периодически будут приходить письма с клубными новостями о семинарах, новинках продукции, акциях, новых статьях. В подарок Вы получите книгу о природном земледелии, дисконтную карту и свежие номера газет: «К Земле с любовью!» и «Природное земледелие».

Пожалуйста, внимательно заполняйте анкету!
Полностью укажите ФИО и почтовый адрес.
Знаком* отмечены поля, обязательные к заполнению.

Фамилия, имя, отчество*:

Дата рождения*:
(образец) 10.01.1990

Почтовый индекс. Область, район. Город, улица, дом, квартира*:

Телефон мобильный:
(образец) +722222222222

Телефон домашний:
(образец) +722222222222

Телефон рабочий:
(образец) +722222222222

E-mail*:
(образец) ivanov@mail.ru"

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Откуда Вы узнали о Клубе? (отметьте подходящий вариант)

ЛистовкаРадио, телевидениеИнтернетГазета, журналВыставкаПо рекомендацииДругое

У Вас*:

Дача (до 12 соток)Приусадебный участок (до 60 соток)Поле (больше 60 соток)Другое

Какой земледеятельностью Вы занимаетесь:

СадОгородЦветыТеплицыЛандшафтДомашние заготовкиДругое

Вы - член садового товарищества?
(если да - укажите название и местонахождение)

Вы хотите получать новости Клуба по:

E-mailSMS

Есть ли у Вас Свое Дело?

ДаНет

ЗАЯВЛЕНИЕ *
Прошу любые ресурсы в любой форме (денежной, имущественной, трудовой), которые передаются мной Клубу, или такие, которые передаются Клубом мне, считать добровольными, бескорыстными пожертвованиями для реализации статусных целей Клуба.

Согласен

Пожелания
(напишите пожалуйста здесь свои пожелания и вопросы)

Пока комментариев нет.

Добавить комментарий

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru
0

Моя корзина